Voor de overdracht van uw medische gegevens is een ondertekende toestemmingsverklaring nodig. Een voorbeeld staat hier weergegeven. U kunt het gebruiken (knippen en plakken) om thuis in te vullen en dan in te leveren. U kunt ook bij de balie van de praktijk een formulier vragen en invullen, bij voorkeur bij uw afrondende gesprek bij uw laatste bezoek aan de praktijk. U kunt het na ondertekening mailen naar: balie-beesdmc@ezorg.nl. Let op: Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders ondertekenen.
(Vanaf de volgende textregel knippen:)
—
Huisartsenpraktijk Van der Hall / Huisartsenpraktijk Pieper
Toestemmingsformulier versturen medische gegevens naar nieuwe huisarts.
Ondergetekende(n) gaat(gaan) akkoord met het versturen van zijn/haar/hun medisch dossier naar de nieuwe huisarts:
| Hr./Mevr.
|
Naam volledig | Geboorte datum | ||
| Hr./Mevr. | Naam evt. gezinsleden | Geboorte datum | Handtekening indien >12jr. | |
| Oud adres | Nieuw adres (igv verhuizing) | |||
| Straat en huisnr. | ||||
| Postcode en plaats | ||||
| Tel.nr. | ||||
| Naam oude huisarts | ||||
| Naam nieuwe huisarts | ||||
| Straat en huisnr. | ||||
| Postcode en plaats | ||||
Beesd, .. .. 202 ( … ) Handtekening:
Bij minderjarigen 12-18 jaar handtekening van patiënt en beide ouders vereist.
Datum verzending: